Αναζήτηση
Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την συχνότερη αρρυθμία στους ενήλικες και μια από τις συχνότερες αιτίες νοσηλείας στον δυτικό κόσμο. Υπολογίζεται ότι σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών συναντάται σε ποσοστό 10% στον γενικό πληθυσμό, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε πολύ νεώτερους ασθενείς.
Το ποσοστό αυτό αντιπροσωπεύει ένα τεράστιο αριθμό ασθενών στη χώρα μας που υποφέρουν από την αρρυθμία αυτή. Δεδομένης δε της γήρανσης του πληθυσμού στην Ευρώπη, η πάθηση αυτή αναμένεται να θίγει όλο και μεγαλύτερο μέρος του γενικού πληθυσμού. Στις ΗΠΑ αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες εισαγωγής στο νοσοκομείο.
Ο καρδιακός παλμός ξεκινά από τον φυσιολογικο βηματοδότη της καρδιάς τον φλεβόκομβο, πού εντοπίζεται στον δεξιό κόλπο, δηλαδή την δεξιά άνω κοιλότητα της καρδιάς από τις τέσσερις συνολικά που υπάρχουν (δύο κόλποι και δύο κοιλίες). O φλεβόκομβος αποτελείται από μια ομάδα κυττάρων τα οποία δημιουργούν αυτομάτως ηλεκτρική δραστηριότητα (ηλεκτρικό ρεύμα πολύ χαμηλής εντάσεως) η οποία διασπείρεται κατά μήκος του δεξιού και αριστερού κόλπου, και προκαλεί την συστολή τους.
Τα ερεθίσματα ταξιδεύουν προς τον κολποκοιλιακό κόμβο, ο όποιος είναι η γέφυρα πού επιτρέπει να πηγαίνουν τα ερεθίσματα από τους κόλπους στις κοιλίες. Το ερέθισμα τότε οδεύει διαμέσου των τοιχωμάτων των κοιλιών, προκαλώντας επίσης την συστολή τους. Οι συστολές των κοιλίων έχουν ως αποτέλεσμα την δημιουργια του καρδιακού παλμού δηλαδή την ρυθμική κυκλοφορία του αίματος στο σώμα.
Κολπική μαρμαρυγή είναι η αρρυθμία κατά την οποία πολλαπλά ηλεκτρικά ερεθίσματα δημιουργούνται κυρίως στον αριστερό κόλπο έτσι ώστε να μην επιτρέπουν στο φλεβοκόμβο την ρυθμική διέγερση της καρδιάς. Όταν αναπτύσσεται κολπική μαρμαρυγή, οι κόλποι και οι κοιλίες συστέλλονται ακανόνιστα με αποτέλεσμα ο ρυθμός πού προκύπτει είναι αποδιοργανωμένος, ταχύς και ανώμαλος.
Η καρδιακή συχνότητα στους κόλπους μπορεί να ποικίλει από 300 έως 600 σφυγμούς το λεπτό. Επειδή ο κολποκοιλιακός κόμβος περιορίζει τον αριθμό των ερεθισμάτων που οδεύουν στις κοιλίες, η καρδιακή συχνότητα πού προκύπτει είναι ανώμαλη και κυμαίνεται περίπου από 50 σε 150 σφίξεις το λεπτό.
Συχνότερες αιτίες
· Υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση)
· Βαλβιδοπάθεια
· Στεφανιαία νόσος
· Καρδιακή ανεπάρκεια
· Μυοκαρδιοπάθεια (νόσος του μυοκαρδίου)
· Συγγενείς καρδιοπάθειες (παρούσες στη γέννηση)
· Καρδιοχειρουργική επέμβαση
· Χρόνια νόσος των πνευμόνων
· Πνευμονική εμβολή (θρόμβος αίματος στους πνεύμονες)
· Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
Λιγότερο συχνές αιτίες
· Υπερθυρεοειδισμός (υπερδραστήριος θυρεοειδής)
· Περικαρδίτις (φλεγμονή του εξωτερικού στρώματος της καρδιάς)
Σε τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων, καμία υποκείμενη καρδιοπάθεια δεν ανευρίσκεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να σχετίζεται με αλκοόλ, κατάχρησηκαφέ, ορισμέναφάρμακα, ηλεκτρολυτικές η μεταβολικές διαταραχές, η σοβαρές λοιμώξεις. Τέλος υπάρχουν περιπτώσεις όπου καμία αιτία δεν ανευρίσκεται.
Τα συμπτώματα
Τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:
· Αίσθημα παλμών – ένα ξαφνικό φούσκωμα, φτερούγισμα ή ταχυπαλμία στο στήθος.
· Έλλειψη ενέργειας ή αίσθημα υπερκόπωσης.
· Ζάλη – αίσθημα ελαφριάς κεφαλαλγίας ή λιποθυμίας.
· Θωρακική δυσφορία – πόνος, πίεση στο στήθος.
· Δύσπνοια – δυσκολία αναπνοής σε συνήθεις δραστηριότητες ή στην ηρεμία.
Πόσο επικίνδυνη είναι
Εν αντιθέσει με την κοιλιακή μαρμαρυγή, η κολπική μαρμαρυγή δεν συνιστά άμεσο κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς. Πολλοί άνθρωποι ζουν για χρόνια με κολπική μαρμαρυγή χωρίς προβλήματα. Για πολλά χρόνια η κολπική μαρμαρυγή θεωρείτω μία αβλαβής διαταραχή. Εν τούτοις, τώρα είναι γνωστό ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει μελλοντικά προβλήματα:
Επειδή οι κόλποι συστέλλονται γρήγορα και ανώμαλα, το αίμα δεν ρέει αρκετά γρήγορα σε αυτούς. Αυτό αυξάνει τις πιθανότητες να θρομβωθεί. Αν ο θρόμβος εξωθηθεί από την καρδιά, μπορεί να ταξιδέψει στον εγκέφαλο και να προκαλέσει εγκεφαλικό.
Οι άνθρωποι με κολπική μαρμαρυγή έχουν πέντε με επτά φορές αυξημένες πιθανότητες για εγκεφαλικό από το γενικό πληθυσμό. Θρόμβοι μπορούν, επίσης, να εμβολισθούν και σε αλλά μέλη του σώματος (νεφροί, καρδιά, έντερα) προκαλώντας βλάβη.
Η πάθηση αυτή αποτελεί επομένως έναν σοβαρό προδιαθεσικό παράγοντα για την δημιουργία θρομβοεμβολικών εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η χρόνια χορήγηση αντιπηκτικών μειώνει κατά 60% την πιθανότητα εγκεφαλικών επεισοδίων αλλά δεν την εκμηδενίζει. Όταν χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά, χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις για να εξασφαλιστεί ότι η πηκτικότητα του αίματος είναι σε ασφαλές και αποτελεσματικό επίπεδο., δεδομένου ότι τα φάρμακα αυτά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας.
Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί επίσης να μειώσει την αντλητικό ικανότητα της καρδιάς μέχρι 20 και 30 τοις εκατό. Η κολπική μαρμαρυγή που συνδυάζεται με γρήγορη καρδιακή συχνότητα για μακρά χρονική περίοδο μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια.
Τέλος, σε μεγάλες μελέτες έχει αποδειχθεί ότι γενικά η χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς θεραπεία συνοδεύεται με αύξηση του κινδύνου για θάνατο.
Η θεραπεία
Ο σκοπός της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής είναι:
· να επανέλθει φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός.
· να υπάρχει έλεγχος καρδιακής συχνότητας.
· να γίνει πρόληψη δημιουργίας θρόμβων και εκδήλωσης εγκεφαλικού.
Πολλές επιλογές είναι διαθέσιμες για θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Αυτές περιλαμβάνουν φάρμακα, μεταβολές του τρόπου ζωής και παρεμβάσεις όπως η θεραπεία με κατάλυση (ablation), η τροποποίηση του κοπλοκοιλιακού κόμβου με παράλληλη τοποθέτηση βηματοδότη. Η θεραπευτική επιλογή εξαρτάται από το ρυθμό και τα συμπτώματα.
Μεταβολές του τρόπου ζωής
Εάν η αρρυθμία συμβαίνει πιο συχνά με συγκεκριμένες δραστηριότητες, πρέπει να υπάρξει:
· Περιορισμός στη λήψη αλκοόλ.
· Διακοπή καπνίσματος.
· Περιορισμός της κατανάλωσης καφέ. Μερικοί άνθρωποι είναι ευαίσθητοι στην καφεΐνη και μπορεί να παρατηρήσουν περισσότερα συμπτώματα όταν χρησιμοποιούν προϊόντα οπως το τσάι, ο καφές, η κόλα και ορισμένα φάρμακα
· Προσοχή σε φάρμακα που μπορουν να προάγουν τις αρρυθμίες.
Τα φάρμακα
Πολλά φάρμακα είναι διαθέσιμα για την ανάκτηση και διατήρηση ενός φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 30-60% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να χάσουν την αποτελεσματικότητα τους με την πάροδο του χρόνου. Επιπλέον, όλα τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, με εξαίρεση ίσως τους βήτα αναστολείς, έχουν δυνητικά σοβαρές παρενέργειες και μπορεί να δράσουν προαρρυθμικά δηλαδή να προκαλέσουν άλλες πολύ πιο σοβαρές αρρυθμίες.
Αυτός είναι εξάλλου καιέενας από τους λόγους που σε όλες τις μεγάλες μελέτες για την σύγκριση φαρμακευτικής ανάταξης του φυσιολογικού ρυθμου δεν κατεδείχθη υπεροχή έναντι της διατήρησης της μαρμαρυγής με έλεγχο της καρδιακής συχνότητας.
Έλεγχος καρδιακής συχνότητας
Ό έλεγχος της καρδιακής συχνότητας, δηλαδή η διατήρηση του καρδιακού ρυθμού σε ανεκτά όρια, μπορεί να γίνει με την χορήγηση φαρμακων. Αυτή όμως η μέθοδος συνεπάγεται το ενδεχόμενο ρίσκο προαρρυθμικών επιπλοκών των φαρμάκων αυτών όπως συζητήθηκαν προηγουμένως και φυσικά την αναγκαιότητα για χορήγηση εφ’όρου ζωής αντιπηκτικών.
Τροποποίηση (ablation) κολποκοιλιακού κόμβου και εμφύτευση βηματοδότη
Η μέθοδος αυτή θεωρείται μάλλον ξεπερασμένη και η μόνη της ένδειξη είναι ασθενείς με ανθεκτική κοπλική μαρμαρυγή και πολύ ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, δηλαδή γρήγορο καρδιακό ρυθμό ο οποίος ευθύνεται για την δημιουργία καρδιακής ανεπάρκειας. Η εφαρμογή της μεθόδου συνεπάγεται την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη και χορήγηση αντιπηκτικών δια βίου.
Καρδιοχειρουργική επεμβαση
Οι ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή πού δεν ανακουφίζονται με φάρμακα, παρεμβάσεις ή έχουν άλλες καταστάσεις πού απαιτούν καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής.
Η επέμβαση Maze είναι μια επιτυχής εγχείρηση στην οποία γίνονται μία σειρά από ακριβείς τομές στο δεξιό και αριστερό κόλπο νια να περιορίσουν τα ηλεκτρικά ερεθίσματα σε καθορισμένες οδούς για να φτάσουν τον κολποκοιλιακό κόμβο.
Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν κολπική μαρμαρυγή σε συνδυασμό με άλλα καρδιακά προβλήματα (όπως βαλβιδική ή στεφανιαία νόσο), πού απαιτούν εγχείρηση. Σε αυτή την περίπτωση, ο χειρουργός μπορεί να συνδυάσει την επέμβαση Maze με την άλλη εγχείρηση για να διορθώσει την κολπική μαρμαρυγή και το καρδιολογικό πρόβλημα. Επειδή η επέμβαση αυτή συνοδεύεται από μικρή αλλά υπαρκτή θνητότητα, συνιστάται συνήθως μόνο σε άτομα τα οποία ούτως η άλλως χρειάζονται καρδιοχειρουργική επέμβαση.
Καταλυση (ablation) αριστερού κόλπου
Αυτή θεωρείται η πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής διότι είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Η μέθοδος αποσκοπεί στην προσπέλαση στον αριστερό κόλπο και καυτηριασμό, με ρεύμα παρόμοιο με αυτό που χρησιμοποιείται στους φούρνους μικροκυμάτων, εστιών οι οποίες είναι αρρυθμιογόνες. Το πρόβλημα με την μέθοδο είναι οι τεχνικές δυσκολίες και η αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών (εως και 0.1% θεωρητική πιθανότητα θανάτου). Χρειάζονται επομένως εξειδικευμένα κέντρα με δυνατότητα καρδιοχειρουργικής-θωρακοχειρουργικής παρέμβασης και μεγάλη εμπειρία του καρδιολόγου που επεμβαίνει.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι ablationαριστερού κόλπου αν και ο πλέον διαδεμένος είναι η ηλεκτρική απομόνωση των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών που μεταφέρουν αίμα των πνευμόνων στον αριστερό κόλπο. Είναι ενδιαφέρον ότι από την χώρα μας έχουν δημοσιευθεί πρωτοποριακές μελέτες για την σχεδίαση και εφαρμογή νέων τεχνικών ablationκολπικής μαρμαρυγής με μεγάλη επιτυχία και αναγνώριση στο εξωτερικό. Επίσης δοκιμάζονται νέες τεχνικές με την χρήση προηγμένης τεχνολογίας και καθετήρων που απλοποιούν την επέμβαση και αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχίας.
Ο Δημοσθένης Κατρίτσης, MD, PhD, FRCP, είναι διδάκτωρ του Πανεπιστημίου του Λονδίνου, μέλος του Βασιλικού Κολλεγίου Παθολόγων της Βρετανίας, διευθυντής του Καρδιολογικού Τομέος της Ευρωκλινικής Αθηνών και επίτιμος διευθυντής Kαρδιολογίας του νοσκομείου StThomas’ του Λονδίνου.
