Το παράδοξο είναι ότι έπειτα από σωρεία μεταρρυθμίσεων όπως είναι η ηλεκτρονική συνταγογράφηση, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα και τα κίνητρα για την προώθηση αντίγραφων φαρμάκων, τα γενόσημα παραμένουν στο περιθώριο, οι ασφαλισμένοι επιβαρύνονται με υψηλότερες συμμετοχές και η συνταγογράφηση συνεχίζεται με αμείωτο ρυθμό.
Ο αναπληρωτής κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και σύμβουλος των υπουργών Υγείας τα τελευταία χρόνια Νίκος Μανιαδάκης, ο οποίος είχε κληθεί να καταγράψει τις αδυναμίες και να προτείνει λύσεις για τη βιωσιμότητα τόσο του συστήματος όσο και των ελλήνων ασθενών, κάνει την αποτίμηση για όσα έγιναν και ασκεί (αυτο)κριτική για εκείνα που δεν έγιναν.
Οι διαρθρωτικές και δημοσιονομικές αλλαγές σε ό,τι αφορά την πολιτική φαρμάκου είναι ευρέως αποδεκτό ότι ήταν απαραίτητες. Υστερα από έξι χρόνια Μνημονίου πώς χαρακτηρίζετε το ισχύον σύστημα;
Εξαιτίας της ανυπαρξίας μεταρρυθμίσεων με στόχο τον εκσυγχρονισμό και την ορθολογικοποίηση του συστήματος, η δαπάνη για φάρμακα στην Ελλάδα έφτασε το 2009 σε δυσθεώρητα και πρωτόγνωρα επίπεδα. Ξεπερνούσε τα 6 δισ. ευρώ και σε αυτήν αναλογούσαν άλλα 2 δισ. ιδιωτικές πληρωμές – μεγέθη που ξεπερνούσαν τις δαπάνες για την παιδεία και την άμυνα της χώρας. Συνεπώς η παρέμβαση ήταν επιβεβλημένη. Τα περισσότερα από τα μέτρα που μας ζητήθηκε να εισαγάγουμε ήταν ορθά και βασισμένα στη διεθνή εμπειρία. Ωστόσο εφαρμόστηκαν αποσπασματικά, ήταν συνεχή και ακατάπαυστα, σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόστηκαν υπό πίεση για να λάβουμε κάποια δόση και χωρίς απαραίτητα να υπάρχει πλήρης αποδοχή ή κατανόησή τους αλλά και χωρίς τεχνική βοήθεια στην εφαρμογή τους. Παράλληλα δόθηκε πολύ περισσότερη έμφαση στην επίτευξη δημοσιοοικονομικών στόχων παρά στην ορθή εφαρμογή τους. Ανεξάρτητα από τα άνω, έχουν υλοποιηθεί πολλές σοβαρές μεταρρυθμίσεις και υπάρχουν πλέον υποδομές και συστήματα ελέγχου της δαπάνης. Ωστόσο επειδή είναι δαιδαλώδες το ρυθμιστικό πλαίσιο και επειδή υπάρχει πολυδιάσπαση σε πολλές περιπτώσεις των αρμοδιοτήτων και ανολοκλήρωτες παρεμβάσεις όπως και καταγεγραμμένες αδυναμίες, απαιτείται πλέον μια παρέμβαση που θα βελτιώσει περαιτέρω το σύστημα με στόχο κυρίως να απλοποιήσει τη νομοθεσία και την οργάνωση του συστήματος.
Πώς εξηγείτε πως παρότι οι τιμές των φαρμάκων έχουν μειωθεί και η φαρμακευτική δαπάνη έχει συμπιεστεί, οι ασφαλισμένοι επιβαρύνονται με μεγαλύτερη συμμετοχή;
Η συμμετοχή το 2009 ήταν περίπου στο 10% και σήμερα είναι λίγο παραπάνω από 30%. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η δημόσια δαπάνη το 2009 ήταν κάτι παραπάνω από 5 δισ. ευρώ, ενώ σήμερα είναι λίγο λιγότερη από 2 δισ. εξαιτίας κυρίως των μειώσεων στις τιμές. Συνεπώς το σύνολο της ιδιωτικής συμμετοχής ως απόλυτο νούμερο είναι περίπου το ίδιο και συγκρινόμενο με τον μέσο ευρωπαϊκό όρο χαμηλότερο. Επίσης η συμμετοχή δεν αφορά σοβαρές παθήσεις αλλά χρόνιες νόσους. Ωστόσο αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι αυτός ο μέσος όρος είναι αποτέλεσμα των συμμετοχών του συνόλου της κοινωνίας. Στο εξωτερικό οι οικονομικά αδύναμοι, τα παιδιά, σε ορισμένες περιπτώσεις οι συνταξιούχοι ή οι έγκυοι και διάφορες ευπαθείς κοινωνικές ομάδες δεν καταβάλλουν συμμετοχή, ενώ υπάρχει κόφτης και μέριμνα ώστε οι συμμετοχές να μην ξεπερνούν σε ετήσια βάση ένα προκαθορισμένο ποσό ή ένα ποσοστό του εισοδήματος. Συνεπώς δεν είναι το ύψος αλλά η κατανομή των συμμετοχών που πρέπει να απασχολεί τους λήπτες αποφάσεων.
Πώς εξηγείτε ότι σε αντίθεση με τη φαρμακευτική δαπάνη, ο όγκος συνταγογράφησης και κατανάλωσης σκευασμάτων δεν έχει μειωθεί;
Αναμφίβολα υπάρχει πολυφαρμακία στην Ελλάδα, για την οποία ευθύνονται συνδυαστικά πολλοί παράγοντες όπως η προκλητή ζήτηση που δημιουργεί το ιατρικό σώμα, το οποίο είναι δυσανάλογα μεγάλο σε μέγεθος σε σχέση με ό,τι συμβαίνει στην Ευρώπη. Επιπλέον, η στάση των Ελλήνων που προάγει την κατανάλωση φαρμάκων, οι αδυναμίες και ελλείψεις στο πρωτοβάθμιο σύστημα κάλυψης, η ελεύθερη πρόσβαση στα φάρμακα χωρίς να απαιτείται συνταγή – κάτι που δεν ισχύει αλλού –, η κακή εκπαίδευση σε ορισμένες περιπτώσεις του ιατρικού δυναμικού, η μη εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων, η ανυπαρξία ιατρικού φακέλου στη βάση του οποίου να γίνεται η συνταγογράφηση, η έλλειψη κινήτρων προς του ιατρούς αλλά και η αναποτελεσματικότητα των μηχανισμών ελέγχου.
Εδώ και έξι χρόνια μαίνεται η συζήτηση για τα γενόσημα και τη συνεισφορά τους στη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης. Κι όμως, η διείσδυσή τους παραμένει χαμηλή. Τι φταίει;
Η διείσδυση έχει ανέλθει από το 14% το 2009 στο 33% το 2016, αλλά παραμένει χαμηλότερη σε σχέση με ό,τι ισχύει στην Ευρώπη. Κατ’ αρχάς στον τομέα αυτό οι στόχοι ήταν εξαρχής υψηλοί, καθότι το 60% δεν αντιπροσωπεύει τον μέσο ευρωπαϊκό όρο, και ανέφικτοι στο χρονικό πλαίσιο που είχε τεθεί. Η αύξηση της διείσδυσης πέρα από μηχανισμούς απαιτεί και αλλαγές στη συμπεριφορά του ιατρικού δυναμικού και των πολιτών. Ετσι η αύξηση της διείσδυσης των γενοσήμων αποτέλεσε πεδίο άγονης, ατεκμηρίωτης, δογματικής, επιστημονικά μη ορθής και ανούσιας αντιπαράθεσης μεταξύ των ελληνικών κυβερνήσεων, της τρόικας και του ιατρικού σώματος, κάτι που βαρύνει όλες τις πλευρές. Θύμιζε «παιχνίδι εξουσίας» για το ποιος πρέπει να αποφασίζει για τη θεραπεία, ενώ ο ασθενής βρίσκεται αδίκως στη μέση αυτής της μέγγενης. Το μεγάλο λάθος των κυβερνήσεων και της τρόικας ήταν ότι επιχείρησαν βίαια και άκομψα να καθοδηγήσουν το ιατρικό σώμα, όταν στις χώρες με υψηλή διείσδυση γενοσήμων η ελευθερία των ιατρών είναι προαπαιτούμενο σε ένα πλαίσιο που θέτει στόχους και ανταμείβει εκείνους προάγουν τα γενόσημα.
Αντίστοιχα, στην Ελλάδα βλακωδώς τιμωρούνται και οι φαρμακοποιοί που προωθούν τα αντίγραφα σκευάσματα, διότι μειώνεται το κέρδος τους και η ρευστότητά τους.
Η Πολιτεία ευθύνεται που με τις συγκρουσιακές και αντιφατικές πολιτικές της δεν βοηθά ουσιαστικά τη χρήση γενοσήμων, βασικό εργαλείο για την εξοικονόμηση πόρων για τη χρηματοδότηση της καινοτομίας.
Εχουν πρόσβαση οι Ελληνες σε καινοτόμους θεραπείες;
Πολλά νέα καινοτόμα φάρμακα εισάγονται στην Ελλάδα της κρίσης πολύ πιο σύντομα από ό,τι σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Αυτό είναι πολύ θετικό για τη φροντίδα των ασθενών, καθότι τα τελευταία χρόνια η φαρμακευτική τεχνολογία έχει κάνει τεράστιες προόδους και πολλά νέα φάρμακα είναι πράγματι πολύ αποτελεσματικά και με θεαματικά αποτελέσματα για το προσδόκιμο και την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Ωστόσο έρευνες δείχνουν ότι υπάρχουν γεωγραφικά, οικονομικά, κοινωνικά, διοικητικά, μορφωτικά εμπόδια και ανισότητες στην πρόσβαση. Δεν επαρκεί να υπάρχουν και να είναι διαθέσιμα τα φάρμακα σε ένα υποσύνολο της κοινωνίας, αλλά σε όλους εκείνους που τα έχουν ανάγκη. Η Πολιτεία λοιπόν θα πρέπει να εξαλείψει τα εμπόδια και τις κοινωνικές και λοιπές ανισότητες στην πρόσβαση.
Τα φθηνά φάρμακα αποσύρονται από την ελληνική αγορά και υποκαθίστανται από ακριβότερα. Ακόμη ένα παράδοξο;
Το αντίθετο θα ήταν παράδοξο, δηλαδή να παραμένουν στην αγορά ενώ δεν είναι κερδοφόρα για τις επιχειρήσεις που τα διαθέτουν. Θα πρέπει να γίνει αντιληπτό πως παρότι το φάρμακο είναι αναμφίβολα κοινωνικό αγαθό – αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο βρίσκονται ανάμεσα στα λίγα είδη των οποίων οι τιμές καθορίζονται από το κράτος – είναι ταυτόχρονα και εμπορικό αγαθό που παράγεται από επιχειρήσεις οι οποίες πρέπει να καλύψουν το κόστος έρευνας, ανάπτυξης και παρασκευής και ταυτόχρονα να παραγάγουν κέρδος. Οταν οι τιμές συμπιεστούν πολύ τα φάρμακα δεν είναι κερδοφόρα, άρα δεν υπάρχει κίνητρο για τη διάθεσή τους. Αυτό οδηγεί σε υποκατάσταση από ακριβότερα και ελλείψεις, που επιβαρύνουν πολλαπλώς τον δημόσιο προϋπολογισμό και τους ασθενείς. Τα φθηνά φάρμακα πρέπει να προστατεύονται και οι τιμές τους δεν πρέπει να συμπιέζονται σε επίπεδα μη βιώσιμα για τις επιχειρήσεις που τα παράγουν. Υπάρχουν τρόποι μέσα από συμφωνίες, εκπτώσεις και επιστροφές συνδεόμενες με τον τζίρο, το κράτος να προστατεύει τις τιμές και την ύπαρξη φθηνών φαρμάκων.
Ο υπουργός Υγείας Ανδρέας Ξανθός ανέφερε πρόσφατα ότι οι ιατροί είναι αυτοί που επηρεάζουν καθοριστικά τη ζήτηση. Είναι ελληνικό φαινόμενο;
Τα φάρμακα σε όλο τον πλανήτη τα συνταγογραφούν οι ιατροί. Ωστόσο οι μηχανισμοί ελέγχου, κινήτρων, ποινών, εκπαίδευσης, αμοιβής και υποστήριξης των ιατρών είναι αυτοί που καθορίζουν το τελικό συνταγογραφούμενο προϊόν σε ό,τι αφορά την ποσότητα, το είδος και το μείγμα.
Επιβλήθηκε το claw back (μηχανισμός αυτόματης επιστροφής) και το rebate (έκπτωση επί του τζίρου προς τα ταμεία), ενώ οι εταιρείες υποστηρίζουν ότι επιβαρύνονται δυσανάλογα. Είναι αποτελεσματικά; Για πόσο;
Αποτελεσματικότητα έχουν σίγουρα καθώς κρατούν τον προϋπολογισμό στα προκαθορισμένα επίπεδα. Πολλές φορές όμως λειτουργούν ως αντικίνητρο στα να υλοποιηθούν επιπλέον μέτρα και προσπάθειες ελέγχου της δαπάνης. Πρέπει να υλοποιηθούν άμεσα επιπλέον μεταρρυθμίσεις ώστε να καταργηθούν. Η παρατεταμένη διάρκεια των συγκεκριμένων μέτρων αποτελεί εμπόδιο στη διάθεση νέων θεραπειών και συνεπώς μακροπρόθεσμα δύναται να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην πρόσβαση και στην αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής τεχνολογίας. Είναι δύσκολο για τις επιχειρήσεις να εισάγουν καινοτόμα φάρμακα όταν ο προϋπολογισμός είναι ασφυκτικός και πρέπει να δώσουν μεγάλες επιστροφές, οι οποίες παρότι ενδεχομένως είναι αποδεκτές για παλαιότερα φάρμακα, δεν είναι εξίσου αποδεκτές για νέα καινοτόμα. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι το μέγεθος του claw back είναι συνάρτηση του κλειστού προϋπολογισμού για τη φαρμακευτική δαπάνη, ο οποίος πλέον έχει περάσει στο άλλο άκρο και είναι πολύ χαμηλός σε σχέση με το δημογραφικό προφίλ και τις ανάγκες του πληθυσμού.
Ο ΕΟΠΥΥ δρομολογεί κλειστούς προϋπολογισμούς ανά θεραπευτική κατηγορία. Κρίνετε ότι θα είναι αποτελεσματικό μέτρο ελέγχου της δαπάνης;
Και πάλι, είναι αποτελεσματικό μέτρο. Το πρόβλημα εντοπίζεται στην εφαρμογή. Αν καθοριστούν οι προϋπολογισμοί με βάση ιστορικά στοιχεία, τότε η προσέγγιση θα είναι αναποτελεσματική καθώς δεν θα αποτυπώνονται οι πραγματικές ανάγκες, αλλά ούτε θα λαμβάνονται υπόψη οι τεχνολογικές εξελίξεις. Για παράδειγμα, αν σε μια κατηγορία ασθενών στο παρελθόν υπήρχε ορθή χρήση και σε μια άλλη πλεονάζουσα χρήση φαρμάκων, τότε θα ωφεληθεί εκείνη η ομάδα που υπερέβαλλε στην κατανάλωση φαρμάκων. Αντίστοιχα, αν για δημογραφικούς και επιδημιολογικούς παράγοντες αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών σε μια κατηγορία, αυτοί θα «τιμωρηθούν» καθώς ο προϋπολογισμός για τη φαρμακευτική κάλυψή τους θα υπολείπεται των αναγκών. Επιπλέον, αν εισαχθούν πολλά νέα ή ακριβά καινοτόμα φάρμακα για την αντιμετώπιση μιας ασθένειας, ο κλειστός προϋπολογισμός θα εμποδίσει την πρόσβαση σε αυτά. Συνεπώς για να είναι σωστό και δίκαιο το μέτρο και να είναι ορθός ο καθορισμός των προϋπολογισμών ανά κατηγορία απαιτούνται σύνθετες αναλύσεις, στοιχεία και αξιολογήσεις που δύσκολα υλοποιούνται.
Η συμμετοχήαπό το 10% στο 30%
Στο εξωτερικό οι οικονομικά αδύναμοι, τα παιδιά, σε ορισμένες περιπτώσεις οι συνταξιούχοι ή οι έγκυοι και διάφορες ευπαθείς κοινωνικές ομάδες δεν καταβάλλουν συμμετοχή και υπάρχει κόφτης και μέριμνα ώστε να μην ξεπερνούν οι συμμετοχές σε ετήσια βάση ένα προκαθορισμένο ποσό ή ένα ποσοστό του εισοδήματος
Για τα γενόσημα
Η αύξηση της διείσδυσης των γενοσήμων αποτέλεσε πεδίο άγονης, ατεκμηρίωτης, δογματικής, επιστημονικά μη ορθής και ανούσιας αντιπαράθεσης μεταξύ των ελληνικών κυβερνήσεων, της τρόικας και του ιατρικού σώματος. Κάτι που βαρύνει όλες τις πλευρές, ενώ ο ασθενής βρίσκεται αδίκως στη μέση αυτής της μέγγενης
