Το μεταστατικό μπορεί να γίνει χρόνια νόσος

Η νέα εποχή της ανοσοθεραπείας ξεκίνησε από το μελάνωμα και σήμερα οι γιατροί βλέπουν ασθενείς με μεταστάσεις να ξεπερνούν τα 10 χρόνια ζωής, παρότι σε πολλές περιπτώσεις οι όγκοι εξακολουθούν να υπάρχουν στο σώμα τους!

«Αυτό είναι το μυστικό αλλά και το μυστήριο της ανοσοθεραπείας. Δεν ξέρουμε ακόμα πού οφείλεται, αλλά είναι υπαρκτό και μας επιτρέπει να μιλάμε για “ίαση” παρότι οι ασθενείς επιβιώνουν με νόσο» λέει ο πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μελανώματος Δημήτρης Μπαφαλούκος, διευθυντής της Α’ Ογκολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Μετροπόλιταν και καθηγητής Ογκολογίας στα ΤΕΙ Αθήνας.

«Τα στοιχεία που έχουμε στα χέρια μας δείχνουν ότι για μερικούς ασθενείς το μεταστατικό μελάνωμα θα ακολουθήσει την πορεία του AIDS: θα είναι μία χρόνια νόσος με την οποία θα ζουν».

Η ευοίωνη αυτή πρόβλεψη μοιάζει ουτοπική αν αναλογιστεί κανείς ότι μέχρι πριν από λίγα χρόνια οι ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα είχαν πολύ κακή πρόγνωση, αφού σχεδόν οκτώ στους δέκα έχαναν τη ζωή τους σε λιγότερο από έναν χρόνο από τη διάγνωση, με τη μέση επιβίωση να είναι 6 έως 9 μήνες.

Σήμερα όμως οκτώ στους δέκα ξεπερνούν τον πρώτο χρόνο επιβίωσης, τέσσερις στους δέκα ξεπερνούν τα τρία χρόνια ζωής και σημαντικό ποσοστό ξεπερνά τα δέκα χρόνια ζωής –και αυτά είναι μόνο τα προκαταρκτικά ευρήματα, γιατί οι νέες θεραπείες έχουν κυκλοφορήσει πολύ πρόσφατα για να είναι τα επιδημιολογικά δεδομένα οριστικά.

«Η μεταστροφή στην αντιμετώπιση του μελανώματος άρχισε το 2011, όταν εγκρίθηκε το πρώτο ανοσοθεραπευτικό φάρμακο, η ιπιλιμουμάμπη (ipilimumab), που είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CTLA-4 που απενεργοποιεί τα Τ-λεμφοκύτταρα», εξηγεί ο δρ Μπαφαλούκος. «Με αυτό το φάρμακο είδαμε το 22% των ασθενών μας να φτάνουν στην τριετή επιβίωση και πολλοί ξεπερνούν τη δεκαετία, μολονότι πολλοί από αυτούς δεν έχουν ικανοποιητική συρρίκνωση ή εξαφάνιση των όγκων τους. Στην πραγματικότητα, ανταπόκριση, δηλαδή συρρίκνωση των μεταστάσεων πάνω από 50%, υπάρχει μόνο στο 10%-15% από τους ασθενείς αυτούς, αλλά παρ’ όλα αυτά ζουν περισσότεροι –και μάλιστα με καλή ποιότητα ζωής».

Η συνέχεια στην αντιμετώπιση του μελανώματος ήταν ακόμα πιο εντυπωσιακή. «Για να αντιμετωπίσουν οι καρκινικοί όγκοι τις επιθέσεις του ανοσοποιητικού άρχισαν να χρησιμοποιούν έναν άλλο μηχανισμό, τη σύνδεση του PD-1 με το PDL-1, και έτσι δημιουργήθηκε η επόμενη γενιά ανοσοθεραπείας. Αυτή αποτελείται από τα επονομαζόμενα αντι-PD1 φάρμακα νιβολουμάμπη (nivolumab) και πεμπρολιζουμάμπη (pembrolizumab) που εγκρίθηκαν το 2015», λέει. «Αυτά επιτυγχάνουν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα, με την επιβίωση στην τριετία να υπερβαίνει το 40%. Επειδή αυτά είναι νεότερα, δεν ξέρουμε ακόμα τι θα γίνει στη δεκαετία, αλλά στα 7 χρόνια (μαζί με το στάδιο των κλινικών δοκιμών) από την εφαρμογή τους, βλέπουμε μακροχρόνιες επιβιώσεις παραπλήσιες με τις τριετείς».

Ακόμα μεγαλύτερη πρόοδος όμως φαίνεται πως υπάρχει όταν συνδυάζονται οι δύο γενιές ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων. «Ηδη έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ και αναμένεται και στην Ευρώπη ο συνδυασμός nivolumab και ipilimumab, που δείχνει ότι η ανταπόκριση φθάνει το 60% και η μονοετής επιβίωση το 85%. Ελπίζουμε ότι στην τριετία και στη δεκαετία θα υπάρχει ανάλογη βελτίωση» προσθέτει ο δρ Μπαφαλούκος. Ενα άλλο ανοσοθεραπευτικό όπλο είναι ένα φάρμακο που εγχέεται τοπικά πάνω στους όγκους όταν αυτοί δεν μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά ή έχουν εξαπλωθεί, αλλά χωρίς να προσβάλλουν ζωτικά όργανα. «Το φάρμακο αυτό, που λέγεται talimogene laherparepvec ή T-VEC, είναι μία ογκολυτική θεραπεία και έχει εντελώς διαφορετικό τρόπο δράσης» λέει ο δρ Μπαφαλούκος. «Είναι ένας απενεργοποιημένος ιός έρπη που εγχέεται μέσα στη μελανωματική βλάβη και προκαλεί τοπικά ανοσολογικά φαινόμενα για να την καταστρέψει. Φαίνεται ότι έχει και συστηματική (δηλαδή σε όλο το σώμα) δράση, ενώ τη μελετάμε και σε συνδυασμό με τα αντι-PD1 φάρμακα».

Υπό μελέτη, εξάλλου, βρίσκονται και αντι-PDL1 φάρμακα, όπως η ατεζολιζουμάμπη (atezolizumab) που δεν έχει μεν εγκριθεί ακόμα για το μελάνωμα, αλλά έχει εγκριθεί για άλλες μορφές καρκίνου.

Για ποιους προορίζεται

Αν και θεωρητικώς τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν σε όλους τους ασθενείς με μεταστάσεις, στην πράξη η επιλογή βασίζεται στη γενική κατάσταση του ασθενούς αλλά και στα μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου του.

«Η πρώτη προτεραιότητα παραμένει η χειρουργική αφαίρεση του μελανώματος η οποία μπορεί να συνοδεύεται από συμπληρωματική φαρμακευτική αγωγή» λέει ο δρ Μπαφαλούκος. «Στο 50% εξάλλου των περιπτώσεων οι όγκοι έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF και έτσι οι ασθενείς πρέπει να λάβουν στοχευμένη θεραπεία γι’ αυτό. Η πρόοδος που αναμένεται και δοκιμάζεται ερευνητικά τώρα είναι συνδυασμοί στοχευμένων θεραπειών με ανοσοθεραπεία. Οι πρώτες μελέτες είχαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ενώ τώρα αρχίζουν οι τελικού σταδίου μελέτες (φάση ΙΙΙ) στις οποίες συμμετέχουν και ελληνικά κέντρα».

Σε άλλες μελέτες δοκιμάζεται η ανοσοθεραπεία ως προφυλακτική θεραπεία: χορηγείται σε χειρουργημένους ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν κάνει ακόμα μεταστάσεις αλλά διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να παρουσιάσουν. Στις ΗΠΑ έχει ήδη εγκριθεί η προφυλακτική χρήση του ipilimumab, ενώ αντίστοιχες μελέτες γίνονται με τα nivolumab και pembrolizumab.

Οι προκλήσεις

«Η μεγάλη πρόκληση είναι να βρεθεί ο κατάλληλος συνδυασμός και η καλύτερη αλληλούχιση των φαρμάκων για να βελτιώσουμε ακόμα περισσότερο τα αποτελέσματα, αφού κάθε φάρμακο κτυπάει κι έναν διαφορετικό μηχανισμό» λέει ο καθηγητής Δημήτρης Μπαφαλούκος.