Ξετυλίγοντας το κουβάρι της υπόθεσης ο εισαγγελικός λειτουργός εντοπίζει καθυστέρηση μιας περίπου ώρας στον χρόνο που δόθηκε η εντολή για γενική επιφυλακή των δυνάμεων της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας.
«Στις 17:30, μετά την έναρξη της πυρκαγιάς στην περιοχή Νταού Πεντέλης, διατάχθηκε από το Ε.Σ.Κ.Ε. γενική επιφυλακή για την δύναμη όλων των Υπηρεσιών του Π.Σ., πλην όμως η ως άνω ενέργεια ήταν απρόσφορη, καθώς είχε ήδη παρέλθει μία τουλάχιστον ώρα από την εκδήλωση της πυρκαγιάς» υπογραμμίζεται στην εισαγγελική πρόταση στην οποία σημειώνεται ότι στην περιοχή επιχειρούσαν μόνο 13 πυροσβεστικά οχήματα χωρίς μάλιστα να υπάρξει παρέμβαση των πυροσβεστικών δυνάμεων στον οικισμό Μάτι. «Όπως μάλιστα προκύπτει από τα GPS των οχημάτων, το πρώτο υδροφόρο πυροσβεστικό όχημα στην Λ. Μαραθώνος και πιο συγκεκριμένα στο ύψος του συνοικισμού της Αγίας Βαρβάρας Ραφήνας αφίχθη στις 18:44, ενώ ένα άλλο πυροσβεστικό όχημα αφίχθη στην διασταύρωση Λ. Μαραθώνος και Φλέμινγκ στις 19:09, όταν πλέον ήταν πολύ αργά, διότι ήδη το πύρινο μέτωπο είχε περάσει την Λ. Μαραθώνος και εξαπλωνόταν ανεξέλεγκτα προς το Μάτι και το Κόκκινο Λιμανάκι».
Ενδεικτικό της κατάστασης όπως αναφέρει ο εισαγγελικός λειτουργός είναι πως τα πρώτα 20 κρίσιμα λεπτά της πυρκαγιάς στο Μάτι επιχειρούσε μόνο ένα ελικόπτερο βαρέως τύπου Ericson ενώ γίνεται αναφορά στην εκτροπή σε έγινε σε ελικόπτερο για να επιχειρήσει στην Κινέττα «Αυτή η εντολή για εκτροπή αποτελεί εγκληματικό επιχειρησιακό σφάλμα» υπογραμμίζει ο εισαγγελέας στην πολυσέλιδη εισήγηση του.
Ο εισαγγελέας διαπιστώνει την απόλυτη ασυνεννοησία μεταξύ των υπηρεσιών και κυρίως την έλλειψη σχεδίου για την διάσωση των ανθρώπων που βρίσκονταν σε κίνδυνο. «Κατόπιν κλήσεων στο 199 από πολίτες, οι οποίοι ανέφεραν σοβαρά και κρίσιμα περιστατικά για ανθρώπους, που κινδύνευε η ζωή τους από την εξελισσόμενη πυρκαγιά στους οικισμούς Νέος Βουτζάς, Μάτι και Κόκκινο Λιμανάκι, στις περισσότερες περιπτώσεις, αντί να προωθηθούν πυροσβεστικές δυνάμεις στις συγκεκριμένες διευθύνεις των κινδυνευόντων ατόμων για την διάσωσή τους, οι τηλεφωνητές – χειριστές του 199 δεν ενήργησαν προς διάσωση των ατόμων που κινδύνευαν από την πυρκαγιά, αλλά διαβίβαζαν τα περιστατικά αυτά στις αστυνομικές δυνάμεις, οι οποίες αφενός δεν είχαν σχετική αρμοδιότητα, αφετέρου δεν διέθεταν γνώσεις και μέσα, για να προβούν σε διάσωση ατόμων από πυρκαγιά» αναφέρει ο εισαγγελέας και παραθέτει τρεις χαρακτηριστικές περιπτώσεις:
«α) περίπτωση κατά την οποία άτομα, που βρίσκονταν εντός οικίας στην οδό Κουντουριώτη αρ. 27 στον Νέο Βουτζά και εξωτερικά αυτής καίγονταν τα πάντα, ακόμη και το αυτοκίνητό τους, επικοινωνούν με το «199», στις 18:13:45, αναφέροντας κατά λέξη: «Γύρω γύρω τώρα καίγονται όλα, θα έχουν καεί όλα εμείς, είμαστε μέσα, έχει πολύ καπνό … Χάλασε το αυτοκίνητό μας, κάηκε, τι λέτε τώρα;», και ο χειριστής – τηλεφωνητής του «199» απάντησε: «Σιγά σιγά προς την παραλία δεν μπορείτε να πάτε; Έχετε αυτοκίνητο;» και μία γυναίκα του απάντησε: «Όχι ρε παιδιά, αφού έχω μωρό δεκατριών μηνών και πώς θα αναπνεύσει λίγο, δεν ξέρω, κάντε κάτι». Ακολούθως, στις 18:15:36, ο χειριστής – τηλεφωνητής του «199», αντί να προβεί στην αποστολή δυνάμεων για την διάσωση των κινδυνευόντων στην ως άνω οικία, διαβιβάζει το συμβάν στο Κ.Ε.Π.Π. αναφέροντας: «Ο Δήμος δεν μπορεί να βάλει ένα αυτοκίνητο να βοηθήσει; τα δικά μας σβήνουν» και το Κ.Ε.Π.Π. απαντά: «Ναι παιδιά, όμως δεν γίνεται όλοι εσείς να παίρνετε μόνο το δικό μου τηλέφωνο … Έχει και δίπλα τρία τέσσερα εδώ πέρα» και συνεχίζοντας αναφέρει: «Αυτή η κυρία δεν γίνεται να πάρει τηλέφωνο το εκατό να πάει ένα περιπολικό; αυτά που είπε σε εσένα δεν μπορούσε να τα πει στο εκατό;»
β) Στην οδό Μυκόνου αρ. 41 στο Μάτι, όταν πολίτης ειδοποίησε, στις 18:57:03, το «199» για τον κίνδυνο που αντιμετώπιζαν τρεις γυναίκες στην ως άνω διεύθυνση, όπου εξωτερικά της οικίας καίγονταν τα δένδρα και ζήτησε βοήθεια για την διάσωση και μεταφορά τους σε ασφαλή περιοχή, του απάντησε ο τηλεφωνητής: «Ντάξει …, πάρα πολλά περιστατικά όμως που είναι έτσι αντίστοιχα με τα δικά σας και κατασκηνώσεις προσπαθούμε να εκκενώσουμε και γίνεται χαμός» και «Να σας πω, πάρτε και το εκατό την αστυνομία, αν μπορούν και αυτοί να κάνουν μεταφορά» και
γ) Τέλος, όταν κάποια γυναίκα – υπάλληλος του ξενοδοχείου με την επωνυμία «RAMADA» ζήτησε από το «199» την εκκένωσή του, επειδή καίγονταν τα αυτοκίνητα στον εξωτερικό χώρο στάθμευσης του ξενοδοχείου, ο χειριστής – τηλεφωνητής του «199» κάλεσε το Κ.Ε.Π.Π., για να διαβιβάσει στην Αστυνομία το περιστατικό».
Ο εισαγγελέας καταγράφει το χάος που επικράτησε στη Λεωφόρο Μαραθώνα σημειώνοντας μάλιστα ότι σε ορισμένες περιπτώσεις την κυκλοφοριακή διαχείριση έκαναν και ιδιώτες. Το αποτέλεσμα «ήταν τελικά να εισέλθει μεγάλος αριθμός οχημάτων στο Μάτι, πλέον αυτών που ήδη υπήρχαν εκεί και κινούνταν ή ήταν σταθμευμένα και κινήθηκαν στην συνέχεια, όταν οι κάτοικοι προσπαθούσαν, υπό το κράτος του πανικού, να απομακρυνθούν από την περιοχή, ήτοι η κίνηση των οχημάτων γινόταν άτακτα, με συνέπεια να δημιουργηθεί κυκλοφοριακή συμφόρηση στους στενούς δρόμους και τελικά να εγκλωβιστούν τα οχήματα και οι επιβαίνοντες σε αυτά, σύμφωνα με τα προεκτιθέμενα» αναφέρει τονίζοντας παράλληλα πως «η αρμόδια Λιμενική Αρχή (Λιμεναρχείο Ραφήνας) δεν έδωσε εντολή στα πλοία της γραμμής, που κατέπλεαν από τις 17:30 και έπειτα, όταν δηλαδή η πυρκαγιά από τον οικισμό Νταού Πεντέλης ήταν οπωσδήποτε ορατή από τους καπνούς, να μην αποβιβαστούν οχήματα και επιβάτες στον λιμένα της Ραφήνας, αλλά στον πλησιέστερο λιμένα ή σε κάθε περίπτωση να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα, έτσι ώστε να κινηθούν όλα τα οχήματα και οι επιβάτες, ανεξάρτητα από τον προορισμό τους, υποχρεωτικά προς Αρτέμιδα».