«Η ιατρική έχει και αυτή την αχίλλειο πτέρνα της»

Πιστώνεται στον Γιάννη Τσαρούχη, που, αν και έχει ειπωθεί – ίσως και γραφεί – δεκαετίες πριν από τον θάνατό του, παραμένει πάντα μια φράση αναντικατάστατης σημασίας και αξίας. Αφορούσε τον φίλο του ψυχίατρο Αγγελο (Βαλή για τους δικούς του) Κατακουζηνό, μια πολυεδρική προσωπικότητα ευρωπαϊκού βεληνεκούς, αν θυμηθούμε πόσοι άνθρωποι των γραμμάτων είχαν έρθει στην Ελλάδα με δική του πρωτοβουλία τις δεκαετίες του ’50 και του ’60 (ανάμεσά τους και ο Αλμπέρ Καμί που τα πεπραγμένα της επίσκεψής του, στα μέσα της δεκαετίας του ’50, στη χώρα μας έχουν συγκροτηθεί σε βιβλίο). Ελεγε λοιπόν η περίφημη φράση πως «ο Βαλής δεν ήταν ο γιατρός, ήταν το γιατρικό» και μας τη θύμισε η συνομιλία με τον Αλέξανδρο Χατζηπαύλου, με την προτεραιότητα που δίνει στην ηθική διάσταση του λειτουργήματος της ιατρικής και της άσκησής του από τους ίδιους τους γιατρούς. Κλινικός καθηγητής Ορθοπεδικής και Αποκατάστασης του Πανεπιστημίου του Τέξας και ομότιμος καθηγητής Ορθοπεδικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, συγγραφέας οκτώ βιβλίων όσον αφορά παθήσεις και θεραπείες ορθοπεδικών περιπτώσεων, με εντυπωσιακό αριθμό άρθρων σε σχέση με το καυτό ερώτημα «πότε πρέπει ο γιατρός να αποσύρεται» και απειράριθμες συμμετοχές σε ελληνικά και διεθνή (Αμερική και Καναδάς) συνέδρια, εντυπωσιάζει βαθιά με την ευαισθησία που αποκρίνεται τόσο στα διαχρονικά όσο και στα καθημερινά ερωτήματα που προκύπτουν για τους ευσυνείδητα εργαζόμενους στα νοσοκομεία οπουδήποτε γης.

Δεν υπάρχει αμφιβολία πως, είτε συναντιέσαι και συνομιλείς μ’ έναν μεγαλογιατρό είτε μ’ έναν νεαρό συνάδελφό του που έχει μόλις τελειώσει το «αγροτικό» του, η πρώτη ερώτηση που ανεβαίνει αυθόρμητα στα χείλη σου είναι κατά πόσο θεωρεί επαρκείς την οργάνωση και την αντιμετώπιση των προβλημάτων όσον αφορά την υγεία στην Ελλάδα. Μια ερώτηση που μπορεί να διευρυνθεί σε περίπτωση που ο ώριμος ηλικιακά γιατρός έχει εργαστεί σε χώρες του εξωτερικού και η κατάθεση της εμπειρίας του έχει επομένως πολλαπλάσιο ενδιαφέρον. «Η Ελλάδα θεωρείται από τις χώρες με τους περισσότερους γιατρούς αναλογικά με τον πληθυσμό της. Ο αριθμός των νοσοκομειακών κλινών στην Ελλάδα υπολογίζεται σε 4,21 ανά 1.000 κατοίκους, δείκτης κατά πολύ υψηλότερος των προηγμένων χωρών, όπου η διαθεσιμότητα των κλινών κυμαίνεται ανάμεσα στις 2,2 και 3,6 κλίνες ανά 1.000 κατοίκους. Εξαίρεση αποτελούν η Γερμανία και η Ιαπωνία. Από το ελληνικό σύστημα υγείας απουσιάζουν η συνοχή, η συντεταγμένη ιατρική φροντίδα και η ανάλογη των αναγκών κατανομή των γιατρών. Η αντίληψη ότι είναι αναγκαία η ισότιμη ανάπτυξη όλων των ιατρικών ειδικοτήτων είναι παρωχημένη. Το σύστημα περίθαλψης δεν είναι επικεντρωμένο στον ασθενή, αλλά στον γιατρό (ιατροκεντρικό). Πρόσφατα άρχισε να οργανώνεται ο θεσμός του “γενικού προσωπικού γιατρού”, ο οποίος όμως υπολείπεται ακόμη στον συντονισμό με τα νοσοκομεία και τους ειδικούς γιατρούς. Η έλλειψη κατάλληλης επαγγελματικής υποδομής για γραμματειακή υποστήριξη δεν επιτρέπει την άμεση επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ των γιατρών. Η κατανομή νοσοκομειακών κλινών, αιθουσών χειρουργείων και γιατρών δεν πραγματοποιείται σύμφωνα με σύγχρονα κριτήρια, προσαρμοσμένα στις ανάγκες του πληθυσμού της περιοχής, αλλά με βάση αντιλήψεις που επιμένουν στον προκαθορισμένο αριθμό κλινών και γιατρών ανά κλινική. Αποτέλεσμα είναι οι ασθενείς να λιμνάζουν στα νοσοκομεία. Δεν έχει δοθεί επίσης η δέουσα προσοχή στην πρόσληψη κλινικού ηθικολόγου. Η κλινική ηθική, που συμβάλλει στην επίλυση ηθικών συγκρούσεων, παρέχει έγκριση ερευνητικών θεραπειών, δίνει κατευθύνσεις σε διλήμματα που απασχολούν ασθενείς τελικού σταδίου κ.λπ., είναι από τις πιο δύσκολες προκλήσεις για τους επαγγελματίες του τομέα υγείας. Τα αποτελέσματα της ελληνικής απογραφής του 2021 έδειξαν ότι ο πληθυσμός των ατόμων άνω των 80 ετών συνεχώς αυξάνεται (766.043 σε πληθυσμό 10.422.487) και ένας στους τρεις Ελληνες είναι πάνω από 60 ετών. Παρ’ όλα αυτά, η γηριατρική – γεροντολογία δεν έχει αναπτυχθεί στη χώρα μας. Μελέτες αναφέρουν ανατριχιαστικές επιπλοκές στους ηλικιωμένους από ακατάλληλη περίθαλψη, όπως αυτή του Dr Levinson το 2010 που έδειξε ότι ένας στους τέσσερις ηλικιωμένους ασθενείς που εισάγονται στα νοσοκομεία υφίσταται βλάβη από τη νοσοκομειακή φροντίδα».

Ανομοιογένεια κρίσεων

Αν κάτι μπορεί να πανικοβάλει έναν ασθενή, πέραν της σοβαρότητας ή μη της ασθένειάς του, είναι μια διάγνωση στην οποία, αν και προέρχεται από διαφορετικούς γιατρούς, ποικίλλουν και οι εκτιμήσεις ως προς τη φύση και τις συνέπειες της ίδιας της ασθένειας. Είναι δυνατόν άραγε να υπάρξει ένα μίνιμουμ σταθερότητας όσον αφορά τη διάγνωση μιας ασθένειας ανάμεσα σε διαφορετικούς γιατρούς; «Για την ίδια πάθηση ενός ασθενούς είναι πιθανόν οι γιατροί να έχουν μεταξύ τους διαφορετικές γνώμες. Αυτό παρατηρείται συχνά με τις απεικονιστικές διαγνώσεις (ακτινογραφίες, MRI, CT scan, υπερηχογράφημα). Γενικά, τέτοιες καταστάσεις διάσπαρτης ανομοιογένειας κρίσεων συναντώνται όχι μόνο στους γιατρούς, αλλά και σε δικαστές, δασκάλους κ.ά. Οπου υπάρχει κρίση, η ασυμφωνία είναι αναπόφευκτη. Η πιθανότητα να υπάρξει σύμφωνη γνώμη στη διάγνωση μεταξύ δύο ψυχιάτρων κινείται στο 50%. Αυτό μπορεί να ελαττωθεί με κατευθυντήριες οδηγίες σε όλους τους κλάδους της ιατρικής. Ενα καλό παράδειγμα είναι η οσφυαλγία, που αντιμετωπίζεται με μεγάλες αποκλίσεις από τους διαφορετικούς γιατρούς (γενικός γιατρός, νευρολόγος, νευροχειρουργός, ορθοπεδικός, φυσικοθεραπευτής, ρευματολόγος), από τη χορήγηση απλών φαρμάκων μέχρι τη χορήγηση τοξικών φαρμάκων και χειρουργικές επεμβάσεις χωρίς ενδείξεις. “Αυτό που θα δεις είναι και αυτό που θα πάρεις”, λέμε στην Αμερική. Από την αυγή της ανθρωπότητας και, καθώς φαίνεται, έως συντελείας των αιώνων, η έννοια της ηθικής τόσο στη στενή όσο και στην ευρεία διάστασή της είναι στενά συνδεδεμένη, ταυτόσημη θα έλεγε κανείς, με την ιατρική επιστήμη. Παραμένει άραγε σεβαστή σε απόλυτο βαθμό στη σημερινή εποχή η αξία αυτή ή έχει έμπρακτα αμφισβητηθεί όπως τόσες άλλες αντίστοιχες αξίες;».

Γνωστική αντίφαση

«Μεταξύ συνειδητών ψεμάτων που χρησιμοποιούμε για να ξεγελάσουμε τους άλλους και ασυνείδητων δικαιολογιών που βρίσκουμε για τον εαυτό μας, λειτουργεί ο μηχανισμός που οδηγεί στην αυτοδικαιολογία και αποκαλείται “γνωστική αντίφαση” (cognitive dissonance). Πρόκειται για την κατάσταση που διαμορφώνεται όταν ένα άτομο έχει δύο γνώσεις (ιδέες, νοοτροπίες, πεποιθήσεις, γνώμες), μεταξύ τους ψυχολογικά αντιφατικές. Είναι η “δικαιολογία για τα ασυμβίβαστα” (Carol Travis & Elliot Aronson). Η “γνωστική αντίφαση” περιέχει δύο ιδέες που αντιτίθενται μεταξύ τους με παραλογισμό. Για παράδειγμα, οι έρευνες στα πανεπιστήμια άρχισαν να έχουν οικονομικά κίνητρα. Στην προώθηση των οικονομικών κινήτρων βοήθησαν πολύ οι μεγαλοβιομηχανίες. Τα πανεπιστήμια “ασθενούν με βαριά αναιμία”, διότι τα κρατικά κονδύλια ελαττώνονται. Ετσι, αναγκάζονται σε οικονομική μετάγγιση από τις μεγαλοβιομηχανίες. Το κράτος δράττεται αυτής της ευκαιρίας ώστε να επιδοτήσει άλλους κλάδους και ταυτόχρονα ενθαρρύνει την οικονομική βοήθεια στα πανεπιστήμια από την ιδιωτική πρωτοβουλία. Τέτοιες γνωστικές αντιφάσεις βλέπουμε και στην πρόωρη αδειοδότηση νέων φαρμάκων από τον FDA των ΗΠΑ. Το 1/3 της πρόωρης αδειοδότησης νέων φαρμάκων, μεταξύ 2001-2010, είχε μεγάλα θέματα ασφάλειας, που δεν παρατηρήθηκαν παρά έπειτα από μία τετραετία. Εδώ υπήρξε μια γνωστική αντίφαση. Η ανεξακρίβωτη ακόμη ασφάλεια των φαρμάκων και οι ασθενείς που επιμένουν στην πρόωρη θεραπεία. Παρόμοιες γνωστικές αντιφάσεις είναι τα δώρα των γιατρών από τις φαρμακοβιομηχανίες. Επίσης, η πορεία ενός δώρου στον γιατρό ως ευγνωμοσύνη για τη θεραπεία ή την καλή εξυπηρέτηση εξελίχθηκε στο γνωστό “φακελάκι”, βασιζόμενο στη λογική της γνωστικής αντίφασης. Ο ασθενής που υποφέρει σκέφτεται “αν δώσω ένα χρηματικό ποσό ως δωράκι στον γιατρό θα με εξυπηρετήσει πιο καλά. Ποιος λόγος υπάρχει να περιμένω από ένα άσπλαχνο και ανίκανο κράτος;”. Με τη σειρά του ο γιατρός σκέφτεται με την ίδια λογική “αφού είναι ένα δωράκι για την αναγνώριση της προσφοράς μου από τον ασθενή και, επιπλέον, αφού το κράτος δεν με αμείβει, όπως άλλα κράτη, ας πάρω το δωράκι μου και εγώ και θα εξυπηρετήσω τον ταλαίπωρο ασθενή”. Ο γιατρός βρίσκει δικαιολογίες προκειμένου να παρακάμψει τη σειρά άλλων ασθενών. Σιγά σιγά το δωράκι γίνεται απαιτητό και εξελίσσεται στο γνωστό “φακελάκι”. Ενας ψυχολόγος, ο Dr Milgram, μελέτησε πώς ένας ηθικός άνθρωπος μπορεί να χάσει την “ηθική του πυξίδα”. Μπορεί ύστερα από μικρά, διαδοχικά ατοπήματα να καταλήξει σε αλυσιδωτές, διαδοχικά μεγαλύτερες ηθικές παρεκκλίσεις έως μεγάλου βαθμού ανηθικότητα, χωρίς να το αντιληφθεί, ως επακόλουθο αυτοδικαιολογημένων αποφάσεων. Η ιατρική έχει και αυτή την αχίλλειο πτέρνα της, που είναι η απάτη και η εξαπάτηση στην παροχή υγείας και οι δημοσιεύσεις ψευδών ιατρικών ερευνών. Δεν είναι σπάνια η χορήγηση περιττών φαρμάκων, ψευδών παραπομπών θεραπείας, η χρήση υλικών και εμφυτευμάτων σε χειρουργικές επεμβάσεις που δεν χρειάζονται. Δυστυχώς, οι απάτες στην ιατρική δεν μπορούν να αποφευχθούν, διότι οι γιατροί δεν είναι υπεράνθρωποι. Θα μπορούσαν όμως να ελαχιστοποιηθούν, αν οι βασικές αρχές ηθικής και συμπεριφοράς διδάσκονταν οργανωμένα στους φοιτητές Ιατρικής. “Η τεχνική ικανότητα χωρίς κρίση και ηθική είναι πιο επικίνδυνη στην ιατρική απ’ ό,τι σε άλλα επαγγέλματα”, διατείνεται ο ηθικολόγος Daniel K. Sokol».

Ιατρικά σφάλματα

Δεν είναι λίγες οι φορές που ακόμη και κορυφαίοι στην ειδικότητά τους γιατροί έχουν ομολογήσει τη διάπραξη από πλευράς τους ενός μοιραίου, για τη ζωή ενός ασθενούς, λάθους. Υπάρχει άραγε το ενδεχόμενο να αποτραπούν κάποτε τα λάθη αυτά; «Με τις γνώσεις που μας προσφέρει η ανάλυση των ανθρωπίνων πράξεων μέσω της γνωστικής ψυχολογίας, τα περισσότερα λάθη δεν είναι πλέον άγνωστα. Η γνωστική ψυχολογία είναι η επιστήμη που εξετάζει το πώς οι άνθρωποι συλλογιούνται, διαμορφώνουν κρίση και παίρνουν αποφάσεις. Σκοπός είναι τα λάθη αυτά να γίνονται κατανοητά, ώστε να μπορούν να αποτραπούν. Τα λάθη προκύπτουν από εκτροπή του φυσιολογικού ελέγχου του εγκεφάλου κατά την εκτέλεση της νοημοσύνης, που απαρτίζεται από τρεις διαφορετικές διαδικασίες (Crockery, Πανεπιστήμιο Dalhousie Canada): α) διαδικασίες που ελέγχονται από το συναίσθημα (affect), β) γνωστικές διαδικασίες (cognitive) που σχετίζονται με τον τρόπο που σκεφτόμαστε με το μυαλό και γ) διαδικαστικός τεχνικός χειρισμός (procedural), δηλαδή η χρήση των δεξιοτήτων των χειρών. Αυτές οι τρεις διαδικασίες αλληλοσυνδέονται. Τα συναισθήματα (προκαταλήψεις, αντιλήψεις, θυμός, πραότητα, ιδεολογίες κ.λπ.) επηρεάζουν την ορθή σκέψη, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει τη λήψη της ορθής απόφασης, που ελέγχεται από τη γνωστική νοηματική αλληλουχία του εγκεφάλου. Η τελευταία με τη σειρά της επηρεάζει την ορθή δράση, που εξαρτάται από τον τεχνικό χειρισμό, δηλαδή ό,τι εκτελούμε με τα χέρια που βασίζεται στην εκπαίδευση. Είναι, λοιπόν, επιτακτική ανάγκη να διδάσκονται οι φοιτητές και οι γιατροί τον τρόπο που αναλύεται η αλυσίδα των διαδικασιών του συλλογισμού μας, ώστε να ελαχιστοποιούνται τα ιατρικά σφάλματα. Οι γνώσεις από μόνες τους δεν επαρκούν, εάν δεν τις διαχειριζόμαστε ορθά».

Κλείνοντας μια συζήτηση με πολύτιμα ηθικώς και πρακτικώς αξιολογημένα στοιχεία, θεωρούμε αναπόφευκτο να θελήσει να θέσει κανείς τον δάκτυλον εις τον τύπον των ήλων, ρωτώντας για τη σημασία ενός ζέοντος προβλήματος όπως αυτό του «ιατρικού λάθους». «Ιατρικό λάθος είναι η διακύβευση της σωματικής ή ψυχικής υγείας λόγω επιπλοκών ή παρενεργειών που προκύπτουν από την εκτροπή μιας καλής, προσχεδιασμένης και άμεσης ορθολογικής ιατρικής πράξης που στοχεύει στην παροχή υγείας με τεκμηριωμένες και σύγχρονες γνώσεις. Στο ιατρικό λάθος περιλαμβάνονται και διάφορες ιατρικές παρεκκλίσεις, όπως η καμπύλη μάθησης, η αμέλεια, τα υποβόσκοντα λάθη, η απουσία ιατρικής ηθικής, οι αναξιόπιστες θεραπείες και η ασταθής ιατρική αποδοτικότητα. Πολλά σφάλματα δεν προέρχονται μόνο από τους γιατρούς, αλλά και από τους εμπλεκόμενους στην υποστήριξη της ιατρικής φροντίδας».